高血压性脑出血概述

• 定义：长期高血压致颅内细、小动脉病变，血压骤升时血管破裂的脑实质出血
• 流行病学：中国脑出血占脑卒中19％ - 48％，早期病死率30％ - 40％，6 个月末约 80％存活患者遗留残疾
• 治疗重心：促进存活患者功能恢复

白质纤维束是HICH手术的保护靶点

• CST解剖走行：轴突源于运动和感觉皮质第 V 层下部大锥体细胞，经放射冠、基底节内囊后肢下行，大部分交叉形成皮质脊髓侧束，少部分不交叉形成皮质脊髓前束
• HICH白质纤维束与血肿关系及损伤分型
  • A 型：CST 正常或移位型
  • B 型：CST 部分中断型
  • C 型：CST 完全中断型
• HICH 后白质纤维束损伤的变化规律：恢复不良组平均 FA 值逐渐下降，恢复良好组无降低；预后良好组 FA 值高于预后不良组；出血侧水肿部位 CST 的 FA 值较对侧降低且稳定，但与 90d 运动功能评分无关
• HICH 后不同治疗方式对白质纤维束损伤
  • 手术治疗和保守治疗均存在 CST 损伤
  • 微创手术、基于影像导航下白质纤维束旁入路和经侧裂 - 岛叶入路有利于 CST 保护和功能恢复
• 推荐意见
  • 对怀疑白质纤维束损伤患者，条件允许应行 DTI 检查
  • DTI 检查的 FA 值可判断损伤情况
  • 影像导航下白质纤维束旁入路和经侧裂 - 岛叶入路利于 CST 保护和功能恢复

基于白质纤维束保护的HICH手术

手术指征

• 影像学显示明显颅内压升高，颅内压持续＞25mmHg
• 内囊后肢受压或 CST 损伤，神经功能缺损重，可考虑手术

术前计划及定位

• 影像学检查：术前头颅 CT，条件允许行 DTI、CTA、MRA
• 血肿、CST 定位技术
  • 术中导航：准确可靠定位，保护 CST
  • 解剖定位法：依解剖标志设计切口等
  • 3D Slicer 等软件：重建模型，规划路径
  • 有条件可用术中超声、CT、MRI 等技术
• 路径设计：手术入路避开皮质功能区和重要血管，沿平行纤维束走行

手术技术

开颅血肿清除术

• 手术方式
  • 常规骨瓣开颅术
  • 小骨窗开颅术
  • 去骨瓣减压术
• 牵开方式
  • 传统手持式脑压板
  • 管状牵开器或球囊导管
• 手术适应证
  • 脑出血量大，中线移位重或已经脑疝
  • 出凝血功能障碍导致的脑出血
• 手术入路
  • 经侧裂岛叶入路
  • 经颞中回入路
  • 经额叶皮质入路
• 推荐意见
  • 脑出血量大，中线移位明显或已经脑疝的患者，推荐紧急行开颅血肿清除术
  • 根据血肿位置及其与重要皮质功能区、白质纤维束的关系来选择手术入路
  • 牵开方式采用传统手持式脑压板时需轻柔操作并注意牵拉力度的控制，管状牵开器能够提供对周围脑组织较为一致的压力，是一种保护白质纤维束、降低继发性损伤的新途径

内镜下血肿清除术

• 手术适应证
  • 同开颅血肿清除术适应证
  • 部分出凝血功能障碍导致的脑出血患者
• 手术入路
  • 经额入路
  • 经三角区入路
  • 经脑叶入路
• 推荐意见
  • 形态规则、位置较深的血肿，推荐内镜下血肿清除术
  • 基于白质纤维束保护的操作要点
  • 采用柔性牵开的管状通道能够进一步降低手术对于周围脑组织的损伤

血肿穿刺引流术

• 手术适应证
  • 病情危重，脑疝形成，需要尽快降低颅内压的患者
  • 身体情况较差，不能耐受开颅或内镜血肿清除手术、麻醉风险较高的患者
  • 出凝血功能障碍导致的脑出血患者
• 手术入路
  • 按术前影像学数据预先设计的穿刺路径
• 推荐意见
  • 病情危重，脑疝形成，需要尽快降低颅内压的患者，或身体情况较差，不能耐受开颅或内镜血肿清除手术、麻醉风险较高、血肿稳定且液化良好的患者，可行血肿穿刺引流
  • 基于白质纤维束保护的操作要点

脑出血手术过程中的血肿清除技术和止血技术

血肿清除技术

• 开颅血肿清除术
  • 使用2～4mm显微吸引器在显微镜下将血肿清除
  • 血肿清除过程中遵循脑实质-血肿连接处以确保血肿完全清除
  • 如遇较大或质地较韧血凝块，可配合双极电凝分块去除，并彻底止血
  • 血肿腔的血肿要轻柔吸出，切忌暴力拖拽，小的、不易吸出的凝血块不强行吸除
  • 注意不要吸血肿周围水肿的脑组织，以防引起不必要的损伤和渗血
  • 双极应尽量减少深部脑组织的烧灼，以避免术后缺血性损伤
• 内镜下血肿清除术
  • 内镜下血肿清除通过操纵鞘内工作空间的抽吸来完成
  • 首先去除血肿的最远端部分，随着鞘逐渐撤回，残留的血肿被推入鞘的尖端，从而逐步有序地清除血肿
  • 内镜直视下分块清除血肿，务必于血肿内操作，血肿周围的脑组织和较高的压力会自动将血肿推到工作通道的底部，容易被吸走
  • 透明的工作通道利于观察残留血肿位置，通过变换工作通道角度和深度，清除不同位置的血肿
  • 吸引器的吸力保持在适当强度
  • 对于带有纤维包膜的血肿，很难将血凝块与脑组织界面分离
  • 避免在内囊附近进行积极的血肿清除，以保护未被出血破坏的锥体束
  • 血肿清除后确认无活动性出血后缓慢退出工作通道
• 血肿穿刺引流术
  • 按术前影像学数据预先设计的穿刺路径穿刺后，用注射器缓慢抽吸血凝块，直到抽吸物中的血凝块中不再有任何液体成分或直到第一次出现阻力
  • 术后行CT扫描确认血肿内的导管位置和残留血肿体积
  • 如果残留血肿＞20ml或大于初始血肿体积的一半，则在术后6h开始用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）或尿激酶持续溶解引流血肿，持续3～5d，或直到残留血肿＜15ml
  • 术后需根据患者的病情动态复查头颅CT
• 推荐意见
  • 显微镜下操作，保持轻牵拉，血肿的清除主要靠吸引器轻柔地吸引，必要时可用取瘤钳把松动的血块取出，保持血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管
  • 神经内镜下血肿清除顺序采取由深及浅的方式，首先去除血肿的最远端部分，随着工作通道逐渐撤回，血肿被周围的脑组织和较高的压力推到工作通道底部，从而清除血肿。内镜直视下分块清除血肿，务必于血肿内操作
  • 拔除血肿引流管时，血肿穿刺引流的血肿残余量＜15ml可能会改善脑出血患者的预后

止血技术

• 术前CTA斑点征是术中活动性出血的独立预测因素
• 整个手术过程中检查所有腔壁是否有活动性出血并有效止血对于成功清除血肿至关重要
• 术后严格控制血压对预防再出血和止血具有重要作用
• 术中发生出血后，需要尽快确定出血类型，不同的出血类型需要不同的处理方式
• 止血器械和止血材料的合理使用在术中出血的管理上至关重要
• 无论是任何入路或者术式，在操作中都要尽量避免对脑组织造成新的机械或热损伤，时刻注意轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围脑组织和血管，需要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉
• 止血务必仔细可靠，以防再出血
• 除存在血小板或凝血系统异常等因素，一般不留置术区引流装置
• 推荐意见
  • 脑出血手术过程中建议谨慎使用电凝止血，尽量使用止血材料进行止血，不建议对所有小出血点进行大面积、反复的电凝止血，以防止血肿周围残存脑组织的电灼伤或热损伤
  • 术中如见责任动脉活动性出血，可在低压吸引下用弱电流的电凝止血
  • 对于一般的细小血管出血、静脉性出血或血肿腔渗血，建议使用止血材料（如常用的纤丝止血纱、流体明胶或明胶海绵等）止血即可

围手术期管理

颅内压监测

• 脑实质颅内压监测
• 脑室出血的颅内压监测

血压管理

• HICH后多存在血压升高，与不良预后相关
• 对于入院时收缩压在150～220mmHg的脑出血患者，早期“强化降压”治疗（1h内降低收缩压至140mmHg）是安全可行的，而且可以减少死亡和严重残疾的比例
• 对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，目前的研究较少，应个体化治疗，在密切监测血压和颅内压的情况下采用静脉持续滴注，积极降压治疗，控制收缩压在160mmHg以下

围手术期集束化管理

• 集束化管理内容
  • 早期强化降压：目标＜140mmHg
  • 严格血糖控制
    • 无糖尿病者：6.1～7.8mmol／L
    • 糖尿病者：7.8～10.0mmol／L
  • 体温管理：目标体温≤37.5℃
  • 凝血异常管理：目标INR＜1.5
• 集束化管理效果
  • mRS得分更优
  • 不良功能结局可能性降低
  • 生存率提高
  • 7d内出院可能性增加
  • 严重不良事件发生率减少
• 推荐意见
  • 评估颅内压并处理增高情况（I类推荐，B - R级证据）
  • 中重度颅内出血或IVH伴意识下降者行颅内压监测，控制颅内压在20mmHg以内，脑灌注压维持在70mmHg左右（IIb类推荐，B - R级证据）
  • 有颅内压增高者积极降颅压治疗，如抬高床头、镇痛镇静、保持气道通畅、甘露醇或高渗盐水脱水治疗（I类推荐，C - LD级证据）
  • 实施血压、血糖、体温、凝血功能集束化管理（I类推荐，B - R级证据）

康复治疗

• 研究结果
  • 脑出血后48h内开始康复治疗可改善预后
  • 发病后24h内过早强化活动增加病死率，降低良好预后比例
• 推荐意见：病情稳定后尽早开展康复训练，时间在脑卒中发病后24 - 48h内（I类推荐，B - R级证据）

总结与展望

• 新手术方式研究
  • 内镜微创血肿清除改善脑叶出血患者神经功能预后
  • 多项手术治疗试验正在进行
• 未来趋势
  • 降低残疾率
  • 个性化治疗
• 治疗选择建议：根据地区、医院、科室和患者情况结合共识意见选择治疗方式